外部機関・制度と患者さんを結ぶホームケア係
開院時よりある総合相談部は、地域の医療機関や住民に対応する対外的窓口。そこで働くホームケア係看護師は、退院後も医療・介護支援が必要な患者さんと各種施設や制度の橋渡し役も担っています。どんな活動をしているのか、お話をうかがいました。
Interview ホームケア係
豊富な知識を背景に個々に応じた支援を調整
総合相談部 ホームケア係看護師
岡島百合子さん
私たちホームケア係は医療や社会福祉・制度に関する知識はありますが、知識はあくまでも患者さんの望みを叶える道具にすぎません。また、医療スタッフは医療中心の考え方になりがちですが、何より大事なのは患者さんがどんな生き方を望んでいるか。患者さんの声に耳を傾け、医師やソーシャルワーカーなどと意見交換をし、外部医療機関との調整・手配も行いながら、患者さんに応じた今後の環境を整えています。
患者さんの情報収集には、患者さんの最も身近にいる病棟看護師の協力が欠かせません。リンクナースの働きかけにより病棟全体に退院支援に対する意識が醸成されているおかげで、必要な情報をスムーズに得ることができています。
ホームケア係の岡島さんは、
リンクナースの良き相談者
週に1度の退院支援カンファレンスの様子
看護の原点「患者さん中心」の考え方を重視
退院後に通院治療に移行した患者さんと院内で再会した際、入院中とは別人のように生き生きとした姿に驚くこともしばしば。自分が望む生活を送れることは、それほどまでに患者さんの力になるのです。
医療処置が必要だけれどご家族による介助が難しいなど、在宅療養が困難な状況もあります。それでも患者さんが「自宅に帰りたい」と希望されるなら無理だと言わずに、何ができるかを考えます。これは、患者さんとのかかわりを大事にする看護の原点であり、看護師だからこそ果たせる務めだと思っています。
仲間たちからのmessage
退院支援リンクナース
5階南病棟
（代謝・内分泌内科、リウマチ膠原病内科、眼科、神経内科）所属
鈴木遥さん
患者さんへの意識が変化
退院支援リンクナースとして病棟看護師や医師とやり取りする際に必要な専門知識や、患者さんへの介入方法といった退院支援の考え方は、ホームケア係の岡島さんに指導していただいたもの。豊富な専門知識や経験を頼りにしていますし、ソーシャルワーカーとの調整や、外部施設、支援制度の手配においても助けられています。
岡島さんの教えのもと、退院支援の視点を持つ事ができて以降、私の患者さんとのかかわり方がガラリと変化しました。目の前のことに対処するだけでは不十分であり、退院して終わりでもない。「この患者さんが望む生活、ゴールはどこだろう？」と考えるようになりました。こうした意識をもてたことを、とてもありがたく感じています。
神経内科医師
加藤文太さん
医師が把握しきれない面を
補ってくれる存在
神経内科で扱う疾患はパーキンソン病をはじめとする変性疾患や脳卒中が大部分。そのため治療後も日常生活動作に障害を抱える患者さんが多く、退院に向けて療養環境の調整が必要となります。
しかし医師は患者さんに付ききりではいられません。また、地域の支援体制などは専門に取り組む看護師の豊富な知識が頼りになりますし、患者さんの希望に沿った医療施設の提案も看護師のほうが適役。ですから患者さん個々に応じた退院調整には、ホームケア係看護師や病棟看護師との連携が欠かせないのです。
外来の場合も早い段階でホームケア係とソーシャルワーカーが介入し、入院時には必要な情報が揃っているため、治療方針を決定する際に役立てることができてます。