皆さんの中には、基礎を問う出題が増えたとしても、その基礎事項をなかなか定着させることができない、と感じる方もいらっしゃるかもしれません。そのような方は、厳しい言い方かもしれませんが、看護系の学校を目指そうと決心したときの気持ち、つまり初心に立ち戻って、国試と向き合っていただければと思います。国試の勉強を、たんなる受験勉強にせず、看護職に必要な知識を身につける機会ととらえ、知識が増えることを楽しんでいきましょう。
このような勉強は、本当の意味でのアクティブ・ラーニングであると言えます。考えさせるようになってきた出題傾向にもアクティブに取り組んでいきましょう。
患者さんに説明しているかのようにして勉強を進めましょう
国試の究極的な勉強法は、勉強している事柄について、あたかも自分が患者さんを目の前にして説明しているかのようなイメージを思い描いて、まとめておくことです。いずれ皆さんは、患者さんとたえず向き合っていくことになります。その場合の真剣さを、勉強のときから意識しておくことも必要です。説明できる能力は、改定出題基準でも、明示はされていませんが、求められていると言えます。
学んだことは、そのままでは身につきません。「学んで時にこれを習う、また説（よろこ）ばしからずや」という言葉が『論語』にあります。学んだことを、折にふれて繰り返し学習することによって身につけてゆくのはなんと楽しいことではないか、ということです。学んだ知識を臨床の場で確実なものにしていきましょう。
改定出題基準による新傾向
第107回の国試から、出題基準がまた改定されています。前回の出題基準の改定から、看護師国家試験は、看護師に求められる実践能力と看護学校卒業時の到達目標等を反映した内容となるように改革され、基礎を問う出題となるように強く意識して問題が作成されるようになり、国試の出題の仕方自体がポイントをおさえるようになったといえます。
今度の改定もこれを受け継ぎ、さらに、「体系的」ということを強く意識した出題になりました。改定出題基準の解説のいたるところで、「体系的に問うことができるよう、項目を整理・追加した」という表現が繰り返されています。この、「体系的」というのは、言い換えると、知識同士のリンクということです。これは、出題基準を改定する過程で、「基礎的知識を状況に適用して判断を行う能力を問う」ということが重視されるようになり、「判断プロセス」がキーワードになったということを踏まえたものです。これに伴って、各機能障害のある患者について、アセスメント／検査・処置／治療／看護の体系的な知識が問われることになりました。そして、必修問題の出題として、基本的な臨床検査値の評価が明記されています。
以下では、第109回での出題を見ることで、新傾向を把握してみましょう。第109回では、国試対策本で説明されていない基本的な項目を、あえて選んで、出題が行われた可能性があります。教科書に立ち戻って、知識を補うようにしましょう。
【例題1】第109回午前37
クリップ式のプローブを用いて手指で経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉を測定する方法で適切なのはどれか。
1. 同じ指で24時間連続で測定する。
2. マニキュアをしたままで測定する。
3. 装着部位に冷感がある場合は温める。
4. 指を挟んだプローブはテープで固定する。
【正答】 3
正答を得るだけならば、簡単な問題です。しかしながら、選択肢3は、教科書等にも書いていないことが多く、臨床上の有用な看護技術として、覚えておきましょう。
パルスオキシメータで、装着部位に冷感がある場合は温めて、十分な血流がみられるようにします。
【例題2】第109回午前80
成人の気管内吸引の方法で適切なのはどれか。
1. 実施前に咽頭部の分泌物を吸引する。
2. 吸引圧は－40kPa（300mmHg）に調整する。
3. 気管チューブと同じ内径のカテーテルを用いる。
4. カテーテルの挿入開始から終了まで30秒で行う。
5. カテーテルは気管分岐部より深い位置まで挿入する。
【正答】 1
多くの場合、吸引そのものの方法ばかりに注目しがちです。言われなくても、『気管吸引ガイドライン2013』を見ておくことが必要です。
気管内吸引の実施前に咽頭部の分泌物を吸引しておきます。
吸引圧は－20kPa（150mmHg）に調整します。カテーテルの挿入開始から終了まで10秒で行うようにします。
【例題3】第109回午前43
ペースメーカー植込みの有無を事前に確認すべき検査はどれか。
1. 超音波検査
2. エックス線撮影
3. 骨シンチグラフィ
4. 磁気共鳴画像〈MRI〉
【正答】 4
ペースメーカー植込みの患者さんについての確認となっていて、これは、鉄、ニッケル、ステンレスなどの強磁性体が、MRIの装置と、磁石のように引き合うことによる事故を防ぐためのものです。MRIの磁場によって、ペースメーカーそのものが破壊されてしまう可能性があり、命にも関わります。強磁性体の装飾品で、MRI装置への引き寄せによって、MRI装置を壊してしまうこともあります。また、強磁性体がMRIの作用で磁化されることによって、熱が発生し、その装飾品の周囲の組織に熱傷を負うこともあります。アイシャドウ、マスカラ、口紅などには、ほとんどの場合、酸化鉄やコバルト等の金属を含む場合が多く、目元に不快感を感じたり、眼瞼に腫脹をきたしたりすることがあると言われています。カラーコンタクトも影響がある可能性があります。入れ墨の場合は、熱傷の可能性があります。
問題の出され方としては、MRI検査の方が、問題文に設定されることもあります。
【例題4】第109回午後52
散瞳薬を用いて眼底検査を受ける成人患者への対応で適切なのはどれか。
1. 検査中は室内を明るくする。
2. 散瞳薬の点眼は検査直前に行う。
3. 検査前に緑内障の有無を確認する。
4. 検査後1時間で自動車の運転が可能になると説明する。
【正答】 3
公表されている正答によれば、「緑内障の有無を確認する」となっていますが、厳密には、これは正しくありません。緑内障には、大きく分けて、開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障があり、開放隅角緑内障であれば、緑内障禁忌の薬剤（抗コリン薬など）を与薬しても問題はありません。眼科未受診の患者さんの方が、むしろ、散瞳によって眼圧が急に上がる危険性があります。しかも、日本人の緑内障のほとんどは、隅角が開放している正常眼圧緑内障です。ステロイド剤は、とにかく禁忌、とされることがありますが、これも正確ではありません。このようなことが言われるのは、ステロイド剤に反応して眼圧が上がる人が一定の割合で存在するためです。点眼薬によるものがほとんどですが，点鼻薬、内服薬、時には眼からかなり離れた場所へのステロイド外用薬の使用でも眼圧上昇が見られることがあります。これは投与してみないと分からない副作用であり、ステロイド剤使用中は眼圧チェックが必要です。
【例題5】第109回午前86
地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律〈医療介護総合確保推進法〉で推進するのはどれか。2つ選べ。
1. 子育て世代包括支援センター
2. 地域包括ケアシステム
3. 子どもの医療費の助成
4. 地域生活支援事業
5. 地域医療構想
【正答】 2, 5
第109回は、社会保障制度の出題数が非常に多く、しかも、平成29年（2017年）までに新しく設けられた制度が、当たり前のように多数出題されています。
医療介護総合確保推進法は、2025年に団塊世代が後期高齢者となる超高齢社会の到来に対応するため、平成26年（2014年）6月に成立しました。同法の主な内容は、①病床の機能分化（高度急性期、急性期、回復期、慢性期）・連携、在宅医療・介護の推進等のため、消費税増収分を財源とした新たな基金を都道府県に設置、②地域における効率的かつ効果的な医療提供体制を確保するため、医療機関に対し病床機能を都道府県知事に報告するよう求め、それに基づいて、都道府県は地域の医療提供体制の将来のあるべき姿を示した地域医療構想（ビジョン）を策定、③地域包括ケアシステムの構築と費用負担の公平化として、在宅医療・介護連携の推進などの地域支援事業の充実とあわせ、全国一律の予防給付（訪問介護・通所介護）を地域支援事業に移行し、多様化する（介護保険法関係）、④その他、です。
学習方法の工夫も大事です。基礎となる解剖生理学から病態生理学や看護技術へとリンクさせることをドリルの第2回で取り上げましたが、疾患や治療法を勉強しているときは、逆に、その根拠を解剖生理学などに求めてみましょう。もちろん難しいですから、一部で構いません。このような工夫は改定出題基準への対応ともなります。
日本赤十字看護大学をはじめ全国の看護学部、看護専門学校、薬学部で看護師・保健師・薬剤師国家試験対策講座を担当。著書に『必修ラ・スパ』など。元東京大学大学院医学系研究科客員研究員。
メビウス教育研究所：http://www.mebius-ed.co.jp/